Бланк заказа

Приложение 6
к Договору на оказание услуги доступа
в сеть Интернет
 

Бланк заказа №  ____________

Данные абонента
ФИО абонента  
Адрес предоставления услуги  
Паспортные данные  
Прописка  
Контактный телефон  
Электронная почта  

 

Данные учетной записи
Дата регистрации в системе учета  
Идентификатор (лицевой счет)  
Имя пользователя (логин)  
Пароль  
Базовый тарифный пакет  

 

Данные предоставленного / предустановленного дополнительного оборудования
Серийный номер устройства  

 

Подключение

 

Работы по подключению к услуге выполнены. Форма оплаты услуг авансовая. По истечении 3 дней с момента подключения, услуги оказываются только при наличии денежных средств на Лицевом счете Абонента.

Абонент согласен с условиями договора оферты, размещенного на сайте http://uspeh-home.net/

 

Подпись Абонента               ______________ Дата подключения: ____________________________
Подпись Исполнителя         _____________ ФИО Исполнителя: ____________________________